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2일 보험업계에 따르면 보험금 청구액에 따라 이듬해 보험료를 많게는 3배 수준으로 대폭 할증하는 4세대 실손보험이 이르면 내년 초 도입된다. 금융위원회(금융위)는 이 같은 내용의 실손보험 상품구조 개선안을 이달 확정·발표할 계획이다. /더팩트 DB

금융위, 실손보험 상품구조 개선안 이달 중 발표

[더팩트│황원영 기자] 내년 말 실손의료보험(실손보험)이 만료되는 김 모 씨는 최근 고민에 빠졌다. 10년째 실손보험을 유지하고 있지만, 보험금을 받은 건 손에 꼽을 정도기 때문이다. 그마저도 대부분 소액청구였다. 평소 식습관 조절과 규칙적인 운동으로 건강을 유지하는 김 씨는 매달 꼬박꼬박 나가는 실손보험 보험료가 아까웠다. 보험사 손해율 상승으로 보험료도 오른다고 하니 재가입이 망설여졌다.

그런데 표준화실손보험 대비 보험료가 반값 수준으로 떨어지는 실손보험이 도입된다고 해 관심이 갔다. 의료 이용량이 많을 경우 보험료가 늘어나지만, 김 씨처럼 무사고 가입자는 40~50% 수준으로 떨어진다는 것이다. 김 씨는 갈아타기를 고민하고 있다.

◆ 4세대 실손보험, 비급여 진료비 할인·할증제 적용

2일 보험업계에 따르면 보험금 청구액에 따라 이듬해 보험료를 많게는 3배 수준으로 대폭 할증하는 4세대 실손보험이 이르면 내년 초 도입된다. 금융위원회(금융위)는 이 같은 내용의 실손보험 상품구조 개선안을 이달 확정·발표할 계획이다. 이후, 실무 태스크포스(TF)를 구성해 실손보험 보장 분리, 비급여·급여 위험률 작업, 할인할증 등급 개수, 등급내 적용 등 세부적인 문제를 논의에 들어간다.

4세대 실손보험은 비급여 진료 보험금 청구액에 따라 보험료를 할증 또는 할인하는 것을 핵심으로 한다.

앞서 보험연구원이 발표한 실손보험 제도개선 방안에 따르면 △비급여 진료항목 이용량 연계 보험료 할증 △자기부담률 상향 △통원 진료비 자기부담액 상향 △연간 보장상한 하향 △비급여 진료 특약 분리 등의 내용이 담길 전망이다. 보험금 청구액에 따른 보험료 인상과 자기부담률 상향이 적용되면 가입자 전체의 보험료 부담은 평균 10.3% 줄어들 것으로 보험연구원은 분석했다.

실손보험은 일반 국민이 병·의원 등에서 진료를 받은 뒤 발생한 일상적인 의료비를 보장하는 상품이다. 가입자가 3800만명에 달해 제2의 건강보험으로도 불린다. 2009년 10월 이전에 판매된 구실손보험과 2009년 10월부터 2017년 3월까지 팔린 표준화실손, 2017년 4월 이후 판매된 신실손보험(착한실손) 등 3종으로 구분된다.

그간 보험사들은 실손보험 손해율이 130%대까지 치솟았다며 두 자릿수 인상이 불가피하다고 주장해왔다. 손해율은 고객으로부터 받은 보험료 대비 지급한 보험금의 비율이다. 가입자에게 보험료 100만 원을 받아 보험금으로 137만2000원을 썼다는 얘기다.

올해 상반기 실손보험 손해율은 131.7%, 손실규모 1조4000억 원을 기록했다. 높은 손해율 때문에 일부 보험사들은 실손보험 판매를 중단하거나 가입 연령 한도를 낮추고 있다. 지난 5월 기준 실손보험을 취급했던 보험사 전체 19곳 가운데 11개사가 판매를 중단했다.

실손보험 손해율 증가에 따른 보험료 인상으로 가입자 간 형평성 문제도 불거졌다. 이에 금융위와 보험연구원 등이 실손보험 제도 개선에 나선 것이다.

금융위는 4세대 실손보험의 보험료 인하 폭이 표준화 실손 대비 약 40~50%, 착한실손 대비 10% 수준이 될 것으로 예상했다. 4세대 실손보험으로 대다수 가입자가 보험료 할인 혜택을 받을 것이라는 전망이다.

◆ 기존 실손에 소급적용 안돼…실효성엔 의문

다만, 4세대 실손보험의 실효성에 대해서는 의견이 분분하다. 새로 계약하는 가입자부터 적용(소급적용 불가능)되는 데다 비급여 표준화가 선행되지 않는 한 상품구조 개편이 실효를 거둘 수 없다는 이유에서다.

올해 상반기 기준 구실손·표준화실손 가입자 비중이 전체 실손보험 가입자의 80.9%에 이르는 만큼 4세대 실손보험으로 활발한 갈아타기가 이뤄져야 손해율 감소로 이어질 수 있다.

소비자들의 실손보험 전환이 이뤄지기 위해서는 자기부담금과 최소공제액, 보장액수 등이 소비자 눈높이에 맞아야 한다. 착한실손보험 역시 보험료 절감 효과가 있었지만 보장이 적고 자기부담금이 20~30%로 높아 소비자들의 외면을 받았다. 또한, 도수치료, 비급여주사, MRI 등도 특약으로 분리돼 있기 때문에 특약에 가입해야 한다는 부담도 있었다.

반면, 구실손보험은 자기부담금이 0%, 표준화실손보험 역시 자기부담금이 10%에 불과하다. 자기부담금이 0%라는 것은 의료이용 비용 전액을 보험금으로 돌려받을 수 있다는 얘기다.

고령화에 따라 의료서비스 이용이 많아질 수 있어 가입자의 나이, 의료 소비 패턴, 건강 상태 등을 고려한 실손보험 갈아타기가 이뤄질 것이라는 분석이다.

한편, 4세대 실손보험의 보험료 차등제는 필수적 치료 목적의 급여가 아닌 비필수·선택적 의료 성격의 비급여에 대해서만 적용된다. 상품구조도 변경한다. 현재 기본형(급여+비급여)과 특약형(도수치료, MRI 등)으로 돼 있는 구조를 기본형(급여)와 특약형(비급형)으로 나누는 방안이다. 보험금 보장은 기존 입원, 통원을 나눠 지급하던 것을 급여와 비급여로 나눠 통합 지급하기로 했다. 보험연구원은 이같은 제도 개편으로 전체 소비자의 실손보험료 부담은 약 10.3% 감소할 것으로 보고 있다.

wony@tf.co.kr



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